DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO MARANHÃO
Ficha de Coleta de Dados - Atendimento ao Assistido
NÚCLEO REGIONAL:
POVOADO/COMUNIDADE:
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
NOME SOCIAL:
FILIAÇÃO:
DATA NASC.:
IDADE:
NATURALIDADE:
GÊNERO:
Masc
Fem
Outros
RAÇA/ETNIA:
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
ESTADO CIVIL:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
União Estável
POSSUI DEFICIÊNCIA?
Sim
Não
ENDEREÇO:
ILHA/POVOADO:
TELEFONE:
2. DOCUMENTAÇÃO
POSSUI DOCUMENTAÇÃO BÁSICA?
Sim
Não
Nº RG:
Nº CPF:
NIS:
MATRÍCULA DA CERTIDÃO:
LIVRO:
FOLHA:
TERMO:
DATA REG.:
3. SITUAÇÃO HABITACIONAL
HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NO POVOADO?
CASA:
Própria
Alugada
Cedida
TIPO DE HABITAÇÃO:
Alvenaria
Taipa
Misto
QUANTOS CÔMODOS?
ENERGIA ELÉTRICA:
Regular
Irregular
Sem Energia
ÁGUA:
Encanada
Poço
Sem Água
SANEAMENTO:
Rede Pública
Fossa
Nenhum
TRANSPORTE:
Público
Particular
Nenhum
POSSUI INTERNET?
Sim
Não
4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA
TRABALHA ATUALMENTE?
Sim
Não
EXERCE TRABALHO DOMÉSTICO NO PRÓPRIO DOMICÍLIO?
Sim
Não
RECEBE BENEFÍCIO DO GOVERNO?
Sim
Não
5. EDUCAÇÃO & COMPOSIÇÃO FAMILIAR
ESCOLARIDADE:
Completo
Incompleto
Cursando
Nunca Estudou
ANO/GRAU:
QUAIS ESCOLAS SERVEM À ILHA/POVOADO?
POSSUI FILHOS?
Sim
Não
6. DESPESAS MENSAIS (ASSINALE SE HOUVER E INFORME O VALOR APROXIMADO)
Energia R$
Água R$
Alim. R$
Outros R$
7. SAÚDE
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE?
Sim
Não
FAZ TRATAMENTO?
Sim
Não
USO DE MEDICAÇÃO?
Sim
Não
MEDICAÇÃO DE USO CONTÍNUO?
Sim
Não
POSSUI POSTO DE SAÚDE?
Sim
Não
POSSUI AGENTE DE SAÚDE?
Sim
Não
TEM CARTÃO SUS?
Sim
Não
TEM LAUDO MÉDICO?
Sim
Não
PRECISA DE TRANSPORTE?
Sim
Não
8. QUAL A SUA DEMANDA PARA A DEFENSORIA
DEMANDAS POSTERIORES A REGULARIZAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO BÁSICA:
QUAL ÓRGÃO DEVE SER ENCAMINHADO?
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:
Finalizar e Salvar Dados