DEFENSORIA PÚBLICA
do Estado do Maranhão
NÚCLEO REGIONAL:
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
NOME SOCIAL:
FILIAÇÃO:
DATA DE NASCIMENTO:
IDADE:
NATURALIDADE:
GÊNERO:
Feminino
Masculino
Outros
RAÇA/ETNIA:
BRANCO(A)
NEGRO(A)
INDÍGENA
OUTROS
ESTADO CIVIL:
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA:
Não
Sim
QUAL:
ILHA/POVOADO:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
POSSUI DOCUMENTAÇÃO:
Sim
Não
DOCUMENTOS QUE POSSUI:
RG
CPF
CNH
CartãoCidadão
CTPS
Cartão do SUS
TITULO DE ELEITOR
CERTIDÃO DE NASCIMENTO
CERTIDÃO DE CASAMENTO
OUTROS:
Nº RG:
Nº CPF:
NIS:
INFORMAÇÕES DA CERTIDÃO:
Matrícula
Data do Registro
Livro
Folha
Termo
2. SITUAÇÃO HABITACIONAL
QUANTO TEMPO RESIDE NO POVOADO:
CASA:
Própria
Ocupação/Invasão
Alugada, R$
Cedida
Por quem?
TIPO DE HABITAÇÃO:
Madeira
Alvenaria
Misto
Quantos cômodos e descrição?
ENERGIA ELÉTRICA:
Própria
Sem Energia
Outros:
ABASTECIMENTO DE ÁGUA:
Rede de distribuição
Poço ou Nascente
Cisterna
Outros:
SANEAMENTO BÁSICO:
Rede coletora
Fossa séptica
Fossa rudimentar
Direto para rio/mar ou rua
Outros:
POSSUI CONEXÃO COM INTERNET?
Sim
Não
Cedida
Própria
Tipo:
dados móveis
fixa
TRANSPORTE:
Próprio
Sistema de Transporte Público
Outros:
3. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA
TRABALHA ATUALMENTE:
Sim
Não
FUNÇÃO:
LOCAL DE TRABALHO:
MODALIDADE DE TRABALHO:
CLT
AUTÔNOMO
Se autônomo:
FORMAL
INFORMAL
REMUNERAÇÃO:
EXERCE TRABALHO DOMÉSTICO EM SEU DOMICÍLIO:
Sim
Não
RECEBE BENEFÍCIO:
Sim
Não
QUAIS:
Bolsa Família
BPC
Outros
4. EDUCAÇÃO
ESCOLARIDADE:
Não possui
Cursando
ano:
Possui -
FUNDAMENTAL I
FUNDAMENTAL II
MÉDIO
TECNÓLOGO
TÉCNICO
PROFISSIONALIZANTE
SUPERIOR
PÓS-GRADUAÇÃO
Quais escolas servem os Ilha/Povoados:
5. DESPESAS
Energia Elétrica
Água
Alimentação:
Outros:
6. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
POSSUI FILHOS?
Sim
Não
Quantos?
Idade?
7. SAÚDE
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE?
Sim
Não
QUAL?
FAZ ALGUM TRATAMENTO?
Sim
Não
FAZ USO DE MEDICAÇÃO?
Sim
Não
Quais:
MEDICAÇÃO USO CONTÍNUO?
Sim
Não
Quais:
QUAL POSTO DE SAÚDE FREQUENTA?
8. QUAL A SUA DEMANDA PARA A DEFENSORA
Finalizar e Salvar Dados